Aanmelding Sta Sterk en faalangsttraining Groep 5 t/m 8

Bedankt voor je aanmelding voor de training
'Sta Sterk en Faalangsttraining groep 5 t/m 8'

Vul hieronder het verdiepende intake formulier zo volledig mogelijk in, zodat wij de training optimaal kunnen afstemmen op de deelnemers.

Je kan direct starten met invullen en tussentijds opslaan om op een ander moment weer verder te gaan, mocht je meer tijd nodig hebben.

Stap 1 van 8

Gegevens

Naam kind*

Voornaam Achternaam

Geslacht*

Geboortedatum*

School*

Groep*

Gegevens ouder 1

Naam*

E-mailadres*

Telefoon*

Voertaal*

Ouderlijk gezag*

Nee

Gegevens ouder 2

Naam

E-mailadres

Telefoon

Voertaal

Ouderlijk gezag

Nee

Gezinssamenstelling:

Beschrijf de gezinssamenstelling:*

Vermeld naam en leeftijd van broers/zussen, wonend op hetzelfde adres of anderszins. Wilt u eventuele bijzonderheden of gebeurtenissen die van invloed zijn geweest vermelden, denk aan adoptie, sterfgevallen, verhuizing, etc.

Zijn jullie gescheiden?*

Nee

Sinds wanneer zijn jullie gescheiden?*

Kun je aangeven hoe de eventuele bezoekregeling of andere bijzonderheden omtrent de scheiding geregeld zijn (bijvoorbeeld co-ouderschap).

Vragen met betrekking tot deelname aan de training

1. Wat is voor jullie de reden om jullie kind deel te laten nemen aan deze training?*

Hoe lang speelt dit al? En wanneer komt dit voor?

2. Wat kan de oorzaak zijn volgens jullie?*

3. Is er al eerder hulpverlening geweest*

Nee

Welke hulp werd er geboden en met welk resultaat?*

4. Wat is voor jullie het wenselijke resultaat van de training?*

5. Is jullie kind geïnformeerd over de begeleiding en is hij/zij gemotiveerd?*

6. Aanmelding via:*

Welke?*

Wordt/werd jullie kind gepest?*

Nee

7. Hoe lang is of wordt jullie kind gepest?*

8. Waar wordt / werd jullie kind gepest?*

op school, op straat van en naar school, op een club, etc.

9. Door wie wordt / werd jullie kind gepest?*

door een jongen/meisje, door een groep, een hele klas, etc.

10. Hoe wordt / werd jouw kind gepest?*

11. Pest jullie kind zelf andere kinderen?*

Nee

Hoe pest jullie kind zelf andere kinderen?*

Wil je nog iets ander vermelden?

Wil je dat de leerkracht ook wekelijks supportmailtjes ontvangt?*

Nee

Naam Leerkracht*

E-mailadres Leerkracht*

Naam Leerkracht 2

E-mailadres Leerkracht 2

Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst.

De gegevens worden gebruikt om alvast een indruk te krijgen van waaruit de hulpvraag is ontstaan en worden nog besproken tijdens het intakegesprek. Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld.

Toestemming voor deelname:

Toestemming door alle gezaghebbende ouders

Naam ouder 1*

Voornaam Achternaam

Datum*

Toestemming ouder 1*

Ik ga akkoord met de verwerking van de gegevens van mij en mijn kind en geef toestemming voor deelname aan deze training

Naam ouder 2*

Voornaam Achternaam

Datum*

Toestemming ouder 2*

Ik ga akkoord met de verwerking van de gegevens van mij en mijn kind en geef toestemming voor deelname aan deze training

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Gegevens

Gegevens ouder 1

Gegevens ouder 2

Gezinssamenstelling:

Vragen met betrekking tot deelname aan de training

Vaardigheden met betrekking tot sociale vaardigheden, sociale weerbaarheid en faalangst

Sociale vaardigheden

Onderwerpen m.b.t. functioneren en faalangst

Toestemming voor deelname: