Aanmelding Sta Sterk en faalangsttraining Voortgezet Onderwijs

Bedankt voor je aanmelding voor de training
'Sta Sterk en Faalangsttraining Voortgezet Onderwijs'

Vul hieronder het verdiepende intake formulier zo volledig mogelijk in, zodat wij de training optimaal kunnen afstemmen op de deelnemers.

Je kan direct starten met invullen en tussentijds opslaan om op een ander moment weer verder te gaan, mocht je meer tijd nodig hebben.

Stap 1 van 8

Gegevens

Naam*

Voornaam Achternaam

Geslacht*

Geboortedatum*

E-mailadres*

Telefoon*

School*

Klas*

Gegevens ouder 1

Naam*

E-mailadres*

Telefoon*

Voertaal*

Ouderlijk gezag*

Nee

Gegevens ouder 2

Naam

E-mailadres

Telefoon

Voertaal

Ouderlijk gezag

Nee

Gezinssamenstelling:

Beschrijf je gezinssamenstelling:*

Vermeld naam en leeftijd van je broers/zussen, wonend op hetzelfde adres of anderszins. Wilt je eventuele bijzonderheden of gebeurtenissen die van invloed zijn geweest vermelden, denk aan adoptie, sterfgevallen, verhuizing, etc.

Zijn je ouders gescheiden?*

Nee

Sinds wanneer zijn je ouders gescheiden?*

Kun je aangeven hoe de eventuele bezoekregeling of andere bijzonderheden omtrent de scheiding geregeld zijn (bijvoorbeeld co-ouderschap).

Vragen met betrekking tot deelname aan de training

1. Wat is de reden om je aan te melden voor begeleiding?*

2. Hoe lang speelt dit al en wanneer en hoe vaak komt dit voor?*

3. Wat denk je dat de oorzaak zou kunnen zijn?*

4. Wat heb je al gedaan en met welk resultaat (zelf of vanuit andere hulpverlening)?*

5. Wat zou voor jou het wenselijke resultaat van de begeleiding zijn?*

6. Wat zouden je ouders willen bereiken?*

7. Ben je gemotiveerd voor de begeleiding / training ?*

Wordt/werd je gepest?*

Nee

8. Hoe lang word of werd je gepest?*

9. Waar wordt / werd je gepest*

op school, op straat van en naar school, op een club, etc.

10. Door wie wordt / werd je gepest?*

door een jongen/meisje, door een groep, een hele klas, etc.

11. Hoe wordt / werd je gepest?*

12. Pest jij zelf andere kinderen?*

Nee

Hoe pest jij zelf andere kinderen?*

Wil je nog iets ander vermelden?

Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst.

De gegevens worden gebruikt om alvast een indruk te krijgen van waaruit de hulpvraag is ontstaan en worden nog met je besproken tijdens het intakegesprek. Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld.

Toestemming voor deelname:

Toestemming door alle gezaghebbende ouders

Naam ouder 1*

Voornaam Achternaam

Datum*

Toestemming ouder 1*

Ik ga akkoord met de verwerking van de gegevens van mij en mijn kind en geef toestemming voor deelname aan deze training

Naam ouder 2*

Voornaam Achternaam

Datum*

Toestemming ouder 2*

Ik ga akkoord met de verwerking van de gegevens van mij en mijn kind en geef toestemming voor deelname aan deze training

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Gegevens

Gegevens ouder 1

Gegevens ouder 2

Gezinssamenstelling:

Vragen met betrekking tot deelname aan de training

Vaardigheden met betrekking tot sociale vaardigheden, sociale weerbaarheid en faalangst

Sociale vaardigheden

Onderwerpen m.b.t. functioneren en faalangst

Toestemming voor deelname: